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Formulario de examen de detección

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  • Completa un formulario por persona.
  • Paso 1 de 3 - Información Demográfica

    ** El asterisco indica que se require esa informacion

  • Paso 2 de 3 - Información Médica
    1. ¿La persona es alérgica a la doxiciclina u otros medicamentos compuestos por tetraciclina (“ciclina”)?
    2. ¿La persona es alérgica a la ciprofloxacina u otros medicamentos compuestos de quinolona (“floxacina”)?
    3. ¿La persona es alérgica a la amoxicilina, la penicilina u otros medicamentos de esta familia (“cilina”)?
    4. ¿La persona está tomando actualmente medicamentos recetados? (Excluya los anticonceptivos)

    Si responde Sí a la pregunta 4, responda las preguntas 4a y 4b:

    4a. ¿La persona está tomando tizanidina (Zanaflex), teofilina o duloxetina?
    4b. ¿La persona está tomando isotretinoína, fenobarbital, carbamazepina, primidona, rifampicina, fenitoína o fosfenitoína?
    5. ¿Algún médico le ha informado a la persona que tiene enfermedad de los riñones crónica/insuficiencia renal?
    6. ¿Algún médico le ha informado a la persona que tiene convulsiones/epilepsia, miastenia grave, síndrome de QT largo o un aneurisma/disección aórtica?
    7. ¿La persona está embarazada o amamantando?
    8. ¿La persona tiene 65 años de edad o más?
    9. ¿La persona tiene 17 años de edad o menos?

    Si responde Sí a la pregunta 9, responda las preguntas en el cuadro “SOLO PARA NIÑOS” abajo:

    SOLO PARA NIÑOS

  • Paso 3 de 3 - Resultados

    Seleccione la relacion del formulario de antibióticos para completar el formulario de selección. IMPRIMA el formulario o formularios completados y llévelo al sitio POD.” [Tenemos la traducción para el “sitio POD” que puede encontrar en el documento adjunto]